Грудное вскармливание — поле, где ломаются копья, где сталкиваются идеологии и доказательства, где каждая кормящая мама — сама себе эксперт, а сертифицированные эксперты часто не имеют функциональных грудных желез. Кормление тоддлеров — это биологически обоснованный выбор или сектантство? Что думает медицина о длительном ГВ? Посмотрим, что говорят доказательства и здравый смысл.
Важно понимать, что когда мы говорим о медицинских рекомендациях, мы говорим о сложносоставных решениях, которые должны учитывать множество факторов, из которых складывается соотношение пользы и рисков и целесообразность.
При этом я всегда пишу и говорю, что решение о прекращении ГВ не относится к компетенции педиатра. Это решение исключительно матери и ребенка (некоторые пытаются добавить сюда отца, но я не согласен). Однако у педиатра, осознающего риски, могут быть рекомендации на эту тему, исключительно связанные с минимизацией этих рисков.
В случае ГВ эти риски изучены, и на основании них существуют рекомендации по минимальным срокам кормления грудью, снижающим риски раннего отлучения. Рекомендаций по максимальным срокам кормления не существует по причине, которую я написал выше — это не прерогатива медицины.
Считается, что практически любая длительность вскармливания не приводит к значимым психологическим проблемам. С точки зрения психологии, кормить можно сколько угодно — опять же, по обоюдному желанию матери и ребенка.
С точки зрения физиологии, повод для ограничений появляется: австралийский (2024) и бразильский (2025) мета-анализы показывают значимое увеличение (в 1,5 и больше раза) частоты раннего кариеса у детей, которых кормят грудью дольше 12 месяцев (Австралия) и 24 месяца (Бразилия). И это увеличение еще больше растет при сравнении тех, кого кормят ночью, и тех, кто есть грудь только днем. Исследования не позволяют утверждать, что ГВ (в частности, ночное) — это единственный фактор, но здесь догадка подкрепляется вполне понятным механизмом: ночью меньше слюны, дольше сохраняется контакт микрофлоры рта с лактозой (ведь никто из кормящих ночью не чистит после этого зубы малышу), поэтому риск кариеса естественно растет (бактерии перерабатывают лактозу в кислоту, которая разрушает эмаль). Беззубым младенцам ночные кормления не грозят, а вот с появлением зубов риск потихоньку растет. После полутора лет он еще выше, и еще больше растет после 2 лет.
Задача медицины (в том числе доказательной) не в том, чтобы ограничить срок кормления, а в том, чтобы определить минимальный срок, когда такое кормление имеет настолько выраженную пользу, что его надо стимулировать. Потому что решение о ГВ, как я уже сказал, вопрос комплексный, и он зависит не только от пользы молока, но и от возможностей и особенностей матери и ребенка, и в очень значительной степени от культуры (социума), а также от кучи других факторов. Поэтому никакие рекомендации по ГВ не могут быть ни универсальными, ни императивными. Желание представить свою точку зрения на ГВ как единственно верную на основании какого-то одного сегмента научных данных является разновидностью сциентизма.
Для примера можно произвести два экскурса — в историю и географию. Кормление грудью в истории очень сильно различалась как между эпохами, так и между странами. Не меньше оно различается и сейчас, хотя это и не так видно из-за гегемонии уклада и ценностей европейской цивилизации в нашем информационном поле.
В ранних кочевых обществах дети постоянно висели на матери и кормились самостоятельно по желанию. Сейчас такое кормление сохраняется например в хорошо изученном бушменском племени кунг, где малыши присасываются к груди примерно каждые 13 минут, обеспечивая маме постоянный уровень пролактина и вследствие этого контрацепцию. В таких племенах и обществах детей кормят по 3-4 года. Помимо контрацепции польза заключается в том, что выкормить ребенка дешевле и ребенок не контактирует с опасными землей и водой.
В аграрных обществах время ГВ сокращается до 1,5-2 лет. Матери стали более заняты, а естественных опасностей поубавилось. В дореволюционной России крестьянка могла кормить до 2 лет (и дольше), но не потому что это полезнее, а потому что крестьянское общество было очень суеверно-религиозным, и время длительность ГВ обусловливалась постами. Кроме того, важно понимать, что прикорм тогда начинали вводить иногда еще до месяца жизни, иногда в 2 месяца, но по-любому очень рано.
В той же России аристократки часто вообще не кормили детей, а отдавали их кормилицам.
И сейчас детей кормят по-разному даже в разных племенах в одной стране, не то что разных странах. И причин для такого или иного способа много, а не только ценность самого молока.
Таким образом, нет никакого универсального, правильного для всех срока.
Даже если смотреть биологически, есть разные способы оценить, какова должна быть «природная» длительность ГВ. Один из предлагаемых вариантов — сопоставить со сроком беременности. Такой вариант дает длительность примерно до года. Другой вариант — оценить длительность ГВ как срок увеличения веса малыша в 3-4 раза. Такой подсчеты также говорит об оптимальности вскармливания примерно до года. Третий вариант предлагает посмотреть на наших родственников — обезьян. У них длительность ГВ составляет от года до 7 лет и зависит от размеров и стандартного интервала между родами. Если перенести данные с обезьян на людей, то возраст завершения ГВ у человека может варьировать в пределах 2,5—7 лет (при этом я не слышал, чтобы у обезьян случался «кризис трех лет», пусть попробуют отлучать в это время). Для расширения своих представлений о норме очень рекомендую книги профессора антропологии Мередит Смолл «Мы и наши малыши» и «Дети», где она подробно об этом пишет.
При этом ориентироваться на то, как было «в природе» (хотя было по-разному), тоже странно. Потому что в тех же самых племенах, которые носят детей и кормят постоянно и долго, практикуются и другие вещи: секс с девочками до менструации, захоронение живого ребенка с умершим родителем, использование детского труда — и многие другие. Показатели младенческой смертности в истории тоже не побуждают ориентироваться на исторические родительские привычки и уклады как на «правильные».
Ситуация сильно изменилась в индустриальном и постиндустриальном обществе. Те городские женщины, которые хотят взять привычку кормить у бушменов, согласны ли в качестве ухода просто менять траву в слинге у малыша? Согласны ли рожать по много детей (хороня добрую половину) и запрягать старших ухаживать за младшими и работать по дому, а то и зарабатывать на улице? Общество и расписание жизни в городе делают невозможным перенимать практики ГВ у бушменов, так же как бегуны в кроссовках никак не могут перенять практики бега у босоногих масаи.
Даже если говорить только о практиках ГВ, то помимо длительного кормления в тех же племенах есть практика отлучать от груди, обмазывая ее горькими растениями и ударяя ребенка по лицу, когда он просит грудь. Вряд ли эту часть практики вскармливания мы можем рекомендовать сегодняшним мамам.
Какие же рекомендации адекватны с медицинской точки зрения в современном обществе? Что говорит доказательная медицина?
Самая доказательная медицина в мире, я полагаю, это американская. Ключевыми факторами здесь могут служить высокие стандарты, поддерживаемые вековыми медицинскими ассоциациями, а не чиновниками, большое и разнообразное население, которое дает хорошую выборку для изучение, и, конечно, огромные средства.
Вот рекомендация 2005 года главной педиатрической ассоциации США — Американской академии педиатрии:
Кормить детей исключительно грудным молоком до 6 месяцев, продолжать ГВ, вводя прикорм, до 1 года, а затем сколько угодно по обоюдному желанию матери и ребенка.
(Эта рекомендация полностью совпадает с моей.)
В 2022 году ААП поменяла рекомендацию, приблизив ее к рекомендации ВОЗ. Теперь рекомендованный срок увеличен до 2 лет. В обосновании было указано снижение рисков сахарного диабета 2 типа, гипертонии и рака молочной железы и яичников у женщин, кормящих на втором году. Однако доказательства этого слабые и ненадежные. Целая гроздь международных врачебных обществ в 2024 году раскритиковала рекомендацию ВОЗ за сильную рекомендацию при низкой уверенности в доказательствах и предложила более индивидуальный подход на втором году жизни малыша. Сама ВОЗ пишет про доказательства пользы ГВ на втором году пишет так: «Преимущества — неопределенные; вред — незначительный, неопределенный; достоверность — очень низкая; баланс — вероятно, в пользу продолжения грудного вскармливания, однако остается неопределенным».
Что говорит мне полемика вокруг этих рекомендаций? Что существуют значимые риски, связанные с отказом от грудного молока до 1 года, но отказ после 1 года чаще всего не имеет достаточных рисков, чтобы однозначно форсировать ГВ дальше. (Тут важно понимать, что единого «правильного» срока для всех детей не существует, как и с любыми другими вехами развития. Поэтому 1 год — это усредненная рекомендация, которая не означает одномоментное снижение рисков у всех детей.)
Таким образом, тот самый минимальный рекомендованный официальной медициной срок на сегодня составляет 2 года (ВОЗ, ААП), однако я лично продолжаю стимулировать ГВ только до года, а после поддерживаю его, если оно устраивает семью. Однако я не считаю стимуляцию ГВ после года медицинской обязанностью, поскольку сила убеждения родителей врачами должна быть пропорциональна нашей собственной убежденности, а доказательств для этого, на мой взгляд, недостаточно.
В современном обществе факторы, влияющие на решение об отлучении, связаны не только со здоровьем. Многие матери приходят ко мне с запросом на отдых от ГВ, на защиту от давления окружающих. Таких запросов больше, чем вы думаете. И борьба «за все хорошее», в данном случае за благополучие детей через продление ГВ, как обычно бывает, становится угнетающим, стигматизирующим, обвиняющим и даже маргинализирующим движением.
Адепты длительного ГВ нередко упрекают тех, кто не хочет или не может кормить. В чем? Что они наносят вред своему ребенку. Как измерить этот вред? Как сопоставить его с другим вредом, который те же кормящие наносят ребенку в других аспектах его жизни?
Вот простой аргумент (забудем пока про психологические факторы) — научные данные, что молоко полезно. Оно питательно и защищает от инфекций. Его питательность сохраняется и после полугода, и после года. Факты? Вроде бы да. Однако насколько эти факты важны для принятия решения?
На сегодня ответ на вопрос — достаточно ли питательной ценности грудного молока для подросшего ребенка после 6 месяцев — уже достаточно однозначный: нет. Вот пример из книги «Дети». Дети племени амеле (Папуа Новая Гвинея) рождаются немногим меньше среднего и в первые полгода растут так же, как и все младенцы. Но после 6 месяцев их рост замедляется и в итоге они вырастают гораздо меньшим ростом, чем можно было бы ожидать. Выяснилось, что в этом племени вводят прикорм только в 10 месяцев и очень слабый — только фруктовый сок или суп, тогда как их соседи вводят еще и твердую пищу — и вырастают крупнее.
Позиция ВОЗ относительно питательной ценности грудного молока после полугода жизни получила отражение в рекомендациях по прикорму (стр. 220). Прикорм должен вводиться не позже 6 месяцев, в том числе по следующим причинам, имеющим отношение к питательности молока:
- «недостаточное поступление энергии и пищевых веществ от одного грудного молока может привести к задержке роста и недостаточности питания;
- вследствие неспособности грудного молока удовлетворять потребности ребенка могут развиться дефициты микронутриентов, особенно железа и цинка».
Это не означает, что эти риски обязательно реализуются. Но они достаточно значимые, чтобы говорить, что питательная ценность грудного молока для ребенка после полугода снижается настолько, что появляются риски, которые необходимо устранять введением прикорма. (Здесь надо уточнить, что ценность снижается относительно, то есть не молоко становится «жиже», а потребности ребенка растут и нутриентов грудного молока становится недостаточно.)
Рекомендация продолжать или нет ГВ после года связана с оценкой рисков: достаточно ли они значимы, чтобы форсировать продолжение ГВ. Оказывается, эти риски неоднородны. ВОЗ, которая рекомендует кормить детей до 2 лет (а большинство мировых рекомендаций по ГВ просто повторяют рекомендации ВОЗ), пишет про эти риски так (там же, стр. 183):
«Данные, подтверждающие необходимость грудного вскармливания и после первого года жизни, наиболее убедительны в условиях низкого уровня гигиены и высокого уровня инфекций. Было установлено, что в таких условиях продолжение грудного вскармливания (до 2 или 3 лет) защищают от инфекционных болезней и положительно коррелируют с выживанием детей. В промышленно развитых странах выгоды продолжительного грудного вскармливания менее очевидны».
Тем не менее, в рекомендациях 2023 года по прикорму ВОЗ не выделяет промышленно развитые страны, а делает рекомендацию универсальной, несмотря на слабые доказательства. А самые актуальные (август 2026) рекомендации ВОЗ по ГВ суммированы тут.
Кстати, говоря, фраза «продолжительное грудное вскармливание» сама по себе не очевидна. Многие адепты длительного ГВ приводят в пример исследования его пользы, но не уточняют, какова же эта продолжительность. Так вот в США кормление до года уже можно считать продолжительным: только 40,8% американских детей доходят до года на груди, а до полугода кормятся грудью 62,8%. (Кстати, это хороший пример того, как работают рекомендации: когда я написал этот текст в 2021 году эти показатели были 35,3% и чуть меньше 60% соответственно. Очень неплохой рост за несколько лет!) В России же статистика, уверен, как минимум не лучше. При таких показателях требовать от матерей кормления до 2 лет кажется совсем неуместным. Пусть хотя бы до года докармливают. Это как кричать о массовой ревакцинации от ковида, когда даже первичную вакцинацию прошло меньше 10% населения страны.
Окей, мы вроде бы выяснили, что риски отлучения после года недостаточно высоки, чтобы форсировать его. Но, скажут некоторые, они все же есть! Значит, отлучать — вредно.
Хорошо, оставим даже тот вопрос, что риски всегда оцениваются комплексно. Понятно, что если риск для психологического благополучия мамы (а вслед за этим и ребенка, конечно), выше риска отлучения, мы будет рекомендовать отлучение. Факторов много, напоминаю.
Вопрос тут в том, что те, кто требует рекомендовать длительное вскармливание и давят на некормящих мам, сами подвергают детей сопоставимым рискам. Просто наше сознание устроено таким образом, что мы эти риски в голове не держим и не учитываем. Классический пример рискового поведения — участие в дорожном движении в любой роли. Риски пострадать или погибнуть на дороге куда выше всех рисков, которые мы тут обсуждаем.
Я приведу несколько примеров того, как мама «вредит» своему ребенку, и вы увидите, что мы на самом деле не воспринимаем это как вред. И я призываю ровно так же относиться к отлучению от груди после года.
- Исследование, в котором детей на ГВ между 1 и 2 месяцами жизни докармливали как минимум 10 мл смеси из коровьего молока в день, показало, что в этой группе риск аллергии на белок коровьего молока (БКМ) после полугода снизился больше чем в 8 раз по сравнению с контрольной группой. Какой вывод из этого можно было бы сделать (но мы не будем)? Матери, кормящие грудью, но не добавляющие смесь из коровьего молока, повышают риск аллергии на БКМ у своих детей. Давайте теперь шеймить адептов ГВ за то, что они вредят детям.
Важное дополнение для тех, кто сразу побежал за смесью: просто дать попробовать недостаточно, речь идет о систематическом добавлении БКМ в рацион. Современные руководства по профилактике аллергии не советуют давать смесь здоровому грудничку смесь ради этой цели. - Известно, что грудном молоке содержится мало витамина К, а лакто- и бифидобактерии, преимущественно живущие в кишечнике детей на ГВ, плохо его вырабатывают, в отличие от кишечной палочки, которая заселяет кишечник на искусственном вскармливании. По этим и некоторым другим причинам риск поздней формы витамин-К-дефицитной коагулопатии (а значит, риск кровоизлияний в ЦНС, которые могут привести к развитию ДЦП, эпилепсии или смерти) на ГВ выше. Вывод: Матери детей, не получивших по любой причине профилактику витамином К в роддоме, кормя исключительно грудью, повышают риск развития поздней формы ВКДК у своих детей.
- Теперь пример, не связанный с ГВ. Цитирую по замечательной книге Даши Саркисян «Обои-убийцы, ядовитая вода и стул-обольститель»: «У гетеросексуальных мужчин обрезание сокращает риск заразиться ВИЧ и некоторыми ЗППП на 50-60%». Вывод: Родители, которые не обрезают своих сыновей, повышают их риск заразиться ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.
Здесь важно оговориться, что снижение риска заражения ВИЧ у обрезанных доказано для стран с высокой распространенностью ВИЧ. Поэтому обрезание не рекомендуется универсально в странах, где ВИЧ мало. А в России, где бушует эпидемия ВИЧ, я бы об этом задумался. - Психологический пример. Детский психиатр Елисей Осин поделился недавно схемой развития оппозиционно-вызывающего поведения у детей. Оно развивается, когда ребенок стойко не хочет выполнять инструкцию родителя и тот вступает с ним в привычный танец: сначала повторяет 3-7 раз, потом угрожает 1-3 раза, затем или проявляет агрессию или сдается и делает все сам. Такое поведение родителей способствует развитию оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Вывод: Родители, которые повторяют задания детям снова и снова, значительно повышают риск развития у них оппозиционно-вызывающего поведения. Все ли ратующие за длительное ГВ удерживались от вышеописанного танца?
- Последний пример самый очевидный — это прививки. Соотношение риск/польза у прививок одно из самых поразительных в медицине. Невыполнение или нарушение плана иммунизации ребенка повышает его риски инфекций, осложнений и смерти многократно! Вывод: Родители, не прививающие своих детей, значительно повышают их риск заболевания или смерти по инфекционным причинам. Все ли ратующие за длительное ГВ привили своих детей полноценно и в срок? Сравните сертификаты своих детей с рекомендациями CDC — там точно нет пробелов?
На самом деле таких примеров можно привести сотни. Есть куча рисков, которые родители не замечают или на них плюют. И в большинстве случаев (не в случае прививок, конечно) эти риски действительно достаточно малозначимые, чтобы держать их в голове и тем более руководствоваться ими.
К таким же рискам относится и отлучение от груди после года. Несмотря на рекомендации ВОЗ и ААП, достаточной уверенности, что эти риски должны влиять на принятие решения о продолжении ГВ, нет.
Поэтому окончательная и самая полная рекомендация по кормлению детей грудью звучит так:
- Кормите грудью, если можете.
- Старайтесь докормить грудью без добавления другой еды и воды до полугода.
- Старайтесь сохранить грудное вскармливание хотя бы до года.
- Кормите дальше, сколько захотите вы и ваш малыш.
- Если вы испытываете трудности с кормлением грудью, пригласите консультанта по ГВ. Проверьте его образование и сертификаты.
- Если вы не можете или не хотите кормить грудью, вы не виноваты. Все люди разные, находятся в разных обстоятельствах.
- Риски, которые связаны с невыполнением рекомендаций ВОЗ или Американской академии педиатрии, не так страшны, чтобы класть свои здоровье и психику на цели ГВ. Современные заменители стараются удовлетворить потребности ребенка максимально, а риски можно снижать и другими способами.
- Кормление грудью — это личное дело каждого, и не позволяйте обществу, друзьям, бабушкам и дедушкам вашего ребенка и даже его отцу влиять на этот процесс.
- Не забывайте, что этот крайне важный сегодня вопрос не будет иметь никакого значения для вас уже через несколько лет.
- Доверяйте себе.
Впервые опубликовано в телеграм-канале Федиатрия в 2021 году, обновленная версия — 2026.